Zbadajpłuca.pl

O raku płuc

Badania przesiewowe

Dla personelu

Klinika chirurgii klatki piersiowej

Stowarzyszenia walki z rakiem płuca

O programie

Aktualności

Jak zapisać sie na badanie?

nasi koordynatorzy
Skorzystaj z niepowtarzalnej okazji - bezpłatnie zadbaj o swoje zdrowie.

JAK LECZYĆ

Rak płuca obejmuje wiele różnych podtypów histologicznych nowotworu. Ze względów praktycznych przyjmuje się podział raka płuca na dwie grupy nowotworów: raka drobnokomórkowego, który stanowi 15% i raka niedrobnokomórkowego - 85%. Podział ten warunkuje sposób leczenia. DRP jest leczony prawie wyłącznie z zastosowaniem radioterapii i chemioterapii, NDRP natomiast jest leczony chirurgicznie we wczesnych stadiach zaawansowania i w sposób skojarzony (radioterapia, chemioterapia, chirurgia)w zaawansowanych postaciach

Leczenie niedrobno komórkowego raka płuca (NDRP)

Leczenie NDRP we wczesnym stadium zaawansowania

Chorzy na NDRP we wczesnym stadium zaawansowania, to znaczy kiedy choroba jest zlokalizowana tylko w klatce piersiowej powinni być poddawani pierwotnemu leczeniu chirurgicznemu, przy czym obowiązuje doszczętność wycięcia. Standardowe postępowanie polega na wycięciu płata płuca lub całego płuca oraz usunięciu węzłów chłonnych znajdujących się w klatce piersiowej. Znaczenie rozległości wycięcia węzłów chłonnych na wyniki chirurgicznego leczenia jest przedmiotem prowadzonych obecnie badań. O ile wpływ zakresu usunięcia układu chłonnego na wskaźniki przeżycia jest jeszcze trudny do ustalenia, to jednak bardziej rozległe wycięcie ma zasadnicze znaczenie dla właściwego określenia pooperacyjnego zaawansowania choroby i kwalifikacji do uzupełniającego leczenia.

Resekcja bardziej ograniczona niż wycięcie płata płuca ma uzasadnienie jedynie u chorych z istotnym ograniczeniem rezerw oddechowych.

W przypadku niemożności przeprowadzenia resekcji z powodu istotnych przeciwwskazań medycznych lub braku zgody chorego należy rozważyć zastosowanie radykalnej radioterapii w dawce 66-70 Gy u chorych z małymi guzami do 3 cm i bez klinicznych cech przerzutów do węzłów chłonnych. Alternatywą jest radioterapia stereotaktyczna, czyli napromienianie jedynie obszaru guza. Radykalne napromienianie jest możliwe jedynie u chorych w dobrym stanie sprawności.

W niektórych przypadkach zaleca się u pacjentów we wczesnym stopniu zaawansowania po leczeniu chirurgicznym uzupełniającą radioterapię lub/i chemioterapię. Wyjątkowo można również rozważyć przedoperacyjne leczenie onkologiczne. Decyzje na temat wyboru sposobu postępowania w przypadku zastosowania leczenia skojarzonego powinny być podejmowane z udziałem chirurga i onkologa.

Uzupełniająca radioterapia

Wyniki niektórych badań z zastosowaniem pooperacyjnej radioterapii wskazują na zmniejszenie ryzyka wystąpienia nawrotów miejscowych. Uzupełniająca radioterapia pooperacyjna nie jest zalecana w przypadku doszczętnego wycięcia NDRP (margines chirurgiczny wolny od nowotworu). W przypadku stwierdzenia przerzutów w węzłach chłonnych stosowanie radioterapii po doszczętnym wycięciu płuca wraz z guzem jest przedmiotem kontrowersji i w praktyce klinicznej dopuszcza się zarówno stosowanie pooperacyjnego napromieniania, jak też wyłącznie obserwacji.

Wskazania do stosowania uzupełniającej radioterapii pooperacyjnej obejmują:

  1. obecność komórek nowotworowych w linii cięcia w pooperacyjnym badaniu histologicznym;
  2. niewiarygodne określenie cechy czy w węzłach chłonnych są przerzuty.
Leczenie powinno być rozpoczęte w ciągu 6 tygodni od daty operacji

Uzupełniająca chemioterapia pooperacyjna

Wyniki badań oraz metaanalizy tych badań uzasadniają stosowanie uzupełniającej chemioterapii pooperacyjnej u chorych na NDRP, o zaawansowaniu pII i pIIIA. Uzupełniające leczenie powinno polegać na podaniu 3-4 cykli chemioterapii z udziałem cisplatyny w dawce 80-100 mg/m2. Zalecane jest stosowanie cisplatyny w skojarzeniu z winorelbiną, ponieważ najwięcej dowodów naukowych dotyczy tego schematu. Uzupełniająca chemioterapia powinna być podejmowana jedynie u chorych w dobrym lub bardzo dobrym stanie sprawności, z pełną rekonwalescencją po zabiegu operacyjnym oraz bez współistnienia poważnych chorób i istotnych przeciwwskazań medycznych do chemioterapii. W przypadku jednoczesnych wskazań do radioterapii (np. "dodatni" margines chirurgiczny) można rozważyć jednoczesną chemioterapię i napromienianie.

Uzupełniające onkologiczne leczenie przedoperacyjne

W dotychczasowych badaniach przedoperacyjną chemioterapię stosowano głównie u chorych z obecnością przerzutów w węzłach chłonnych śródpiersia. Optymalny sposób leczenia chorych w tej grupie nie został ostatecznie określony. Wyłączne leczenie chirurgiczne nie przynosi zadowalających wyników. Przedoperacyjna chemioterapia u tych chorych powinna być stosowana jedynie w ramach prospektywnych protokołów badawczych, pod warunkiem wiarygodnego określenia stanu węzłów chłonnych śródpiersia. Leczenie przedoperacyjne obejmuje 2-3 cykle chemioterapii z udziałem cisplatyny (schematy 2-lekowe), przy czym należy monitorować odpowiedź i tolerancję. Chirurgiczne leczenie może być podejmowane po ustąpieniu objawów toksyczności hematologicznej lub/i po 21 dniach od podania ostatniego cyklu chemioterapii. Nie wykazano korzyści w zakresie odległych przeżyć po stosowaniu wstępnej chemioradioterapii. Jest to postępowanie doświadczalne z wyjątkiem chorych z rozpoznaniem tzw. guza rowka górnego (tzw. guz Pancoasta). Chemioradioterapia z próbą późniejszej resekcji jest zalecana u chorych potencjalnie kwalifikujących się do resekcji i bez przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia w badaniu mikroskopowym.

Chemioradioterapia, u chorych we wczesnym stadium zaawansowania u których nie można operować

Chorzy z rozpoznaniem NDRP we wczesnym stadium, u których nie można wykonać pierwotnej doszczętnej resekcji, powinni być poddawani radioterapii lub chemioradioterapii.

Leczenie NDRP u chorych "nieoperacyjnych" u których choroba ograniczona jest do klatki piersiowej

Wyniki badań i metaanaliz wskazują na przewagę leczenia skojarzonego (radioterapia i chemioterapia) w porównaniu z wyłączną radioterapią i jednoczesnego w porównaniu do sekwencyjnego stosowania obu metod. Jednoczesna chemioradioterapia wydaje się bardziej skuteczna niż sekwencyjne stosowanie chemioterapii i napromieniania kosztem znamiennie wyższego ryzyka zapalenia przełyku oraz nieznamiennie większej pneumotoksyczności i mielotoksyczności. Z tego powodu jednoczesna chemioradioterapia może być stosowana jedynie w ośrodkach dysponujących możliwością użycia obu metod i doświadczeniem w tym zakresie oraz możliwością leczenia powikłań. Chorzy kwalifikowani do chemioradioterapii, zwłaszcza jednoczesnej, powinni spełniać warunki dobrego stanu sprawności, prawidłowej masy ciała, ograniczonej masy guza i odpowiedniej wydolności oddechowej. Wobec występowania częstych ograniczeń dla jednoczesnej chemioradioterapii, wartościowym postępowaniem u części chorych może być sekwencyjne stosowanie chemioterapii i napromieniania. Chemioterapia poprzedzająca lub uzupełniająca chemioradioterapię są przedmiotem badań i nie powinny być stosowane jako postępowanie rutynowe.
Chemioterapia w ramach leczenia jednoczesnego powinna zawierać cisplatynę (75-100 mg/m2 - dzień 1 lub 25-30 mg/m2 - dzień 1, 2 i 3) w skojarzeniu z etopozydem (100-120 mg/m2 - dzień 1, 2 i 3) lub winorelbiną (25-30 mg/m2 - dzień 1 i 8). W przypadku chemioradoterapii sekwencyjnej możliwe jest stosowanie w skojarzeniu z cispltyną obu wymienionych wyżej leków oraz docetakselu (75 mg/m2 - dzień 1) lub paklitakselu (200 mg/m2 - dzień 1) i gemcytabiny (1000-1250 mg/m2 - dzień 1 i 8).
Radykalna radioterapia stosowana jako wyłączna metoda lub w ramach leczenia skojarzonego obejmuje podanie dawki 66-70 Gy. Okolica napromieniana obejmuje obszar guza pierwotnego oraz zajętych węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia. Obecnie przeważa tendencja do podnoszenia dawki napromieniania kosztem zmniejszania jej obszaru.
Przeciwwskazania do radioterapii o założeniu radykalnym obejmują: upośledzony stan sprawności, obecność płynu w jamie opłucnej, czynne zakażenie, ubytek masy ciała powyżej 10% w ciągu poprzedzających leczenie 3 miesięcy.
Wyłączna radioterapia o założeniu radykalnym powinna być stosowana u chorych z obecnością przeciwwskazań do chemioradioterapii.
W przypadku przeciwwskazań do radioterapii o założeniu radykalnym należy rozważyć możliwość radioterapii paliatywnej lub chemioterapii. Wskazaniem do chemioterapii jest także nowotworowy wysięk do jamy opłucnej.

Leczenie NDRP z obecnością przerzutów odległych

Leczenie chorych z rozpoznaniem uogólnionego NDRP ma charakter wyłącznie paliatywny i w zależności od sytuacji klinicznej może obejmować chemioterapię, radioterapię paliatywną lub jedynie leczenie objawowe. W wybranych sytuacjach klinicznych możliwe jest stosowanie leczenia chirurgicznego chorych z pojedynczym przerzutem do nadnerczy lub do ośrodkowego układu nerwowego. Paliatywne postępowanie należy podejmować w przypadku udokumentowania pierwotnego lub wtórnego uogólnienia, niezależnie od występowania objawów klinicznych.

Chemioterapia

U chorych na NDRP w IV stopniu klinicznego zaawansowania spełniających wszystkie z wymienionych warunków, należy rozważyć stosowanie wielolekowej chemioterapii:

  1. bardzo dobry lub dobry stan sprawności
  2. prawidłowa masa ciała lub jej ubytek nie większy niż 10% w ciągu 3 miesięcy poprzedzających leczenie;
  3. możliwość obiektywnej oceny odpowiedzi, tak aby kontynuować leczenie tylko u chorych odnoszących obiektywną korzyść z leczenia.
Chorzy, którzy nie spełniają wszystkich powyższych warunków powinni być leczeni objawowo lub poddawani paliatywnej radioterapii. Paliatywna radioterapia, niezależnie od obecności nowotworu w innych narządach, jest metodą z wyboru u chorych z uciążliwymi dolegliwościami związanymi z szerzeniem się nowotworu w klatce piersiowej.

U wybranych chorych z progresją po wcześniejszej chemioterapii paliatywnej, która dała obiektywną odpowiedź, można rozważać podjęcie leczenia drugiej linii (ponowne zastosowanie pierwotnego schematu, docetakselu, pemetreksedu lub erlotynibu). Leczenie to dotyczy wyłącznie chorych w dobrym stanie sprawności i bez utrwalonych powikłań wcześniejszego leczenia. Ograniczeniem dla stosowania erlotynibu jest brak wartościowych klinicznie czynników predykcyjnych.

Radioterapia

Wartościową metodą paliatywnego leczenia chorych na zaawansowanego NDRP z dolegliwościami ze strony klatki piersiowej jest radioterapia stosowana w różnych schematach z objęciem guza pierwotnego i zajętych węzłów chłonnych.

Wskazaniem do paliatywnej radioterapii są także objawowe przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego lub kości.

W przypadku występowania objawów zwężenia dróg oddechowych z dusznością wartościowym postępowaniem paliatywnym może być brachyterapia śródskrzelowa, resekcja przy użyciu lasera lub wewnątrzoskrzelowe protezy.

Leczenie pierwotne drobnokomórkowego raka płuca (DRP)

Chemioterapia

Chemioterapia stanowi podstawową metodę leczenia chorych na DRP. Obecnie najczęściej stosowane jest połączenie cisplatyny z etopozydem (schemat PE). Alternatywnym, aczkolwiek nieco mniej skutecznym schematem jest skojarzenie cyklofosfamidu, doksorubicyny i winkrystyny (schemat CAV) Schemat ten nie może być stosowany równocześnie z napromienianiem klatki piersiowej.

Ograniczeniem stosowania schematu PE jest współistnienie niewydolności nerek, natomiast stosowanie schematów z udziałem antracyklin ograniczają istotne zaburzenia układu sercowo-naczyniowego oraz planowana równoczesna radioterapia klatki piersiowej.

Standardowe leczenie obejmuje podanie 4-6 cykli chemioterapii. Należy unikać obniżania dawek leków oraz wydłużania przerw między cyklami.

Chemioradioterapia

U chorych na DRP w stadium ograniczonej choroby, który określono na podstawie pełnej wstępnej diagnostyki, celowe jest zastosowanie leczenia skojarzonego z udziałem chemioterapii i napromieniania klatki piersiowej. Skojarzenie chemioterapii i radioterapii zwiększa szansę wyleczenia lub uzyskania długotrwałej remisji z wydłużeniem przeżycia, jednak kosztem względnie wysokiego udziału ostrych odczynów popromiennych. Przyjmuje się, że celowe jest wczesne rozpoczęcie radioterapii (tzn. nie później niż w trakcie trzeciego cyklu chemioterapii). Mniej korzystne jest zastosowanie napromieniania po zakończeniu chemioterapii, która przyniosła odpowiedź obiektywną.

Zastosowanie jednoczesnej chemioradioterapii nie może zmniejszyć należnej intensywności chemioterapii. Należy stosować schemat z udziałem cisplatyny i etopozydu.

Do leczenia mogą być kwalifikowani wyłącznie chorzy w dobrym stanie sprawności i bez innych czynników zwiększających ryzyko poważnych powikłań.

Obszar napromieniany powinien obejmować przynajmniej zmianę pierwotną i zajęte przerzutami okoliczne węzły chłonne, a także obszar sąsiednich, niezmienionych węzłów chłonnych.

Chorzy w stadium choroby ograniczonej, którzy w wyniku chemioradioterapii lub chemoterapii uzyskują całkowitą odpowiedź w zakresie klatki piersiowej, powinni być po jej zakończeniu poddawani planowemu napromienianu mózgowia (dawka - 25-36 Gy we frakcjonowaniu 1,8-2,5 Gy.

Leczenie chirurgiczne

Chirurgiczne leczenie w DRP można rozważyć jedynie u chorych ze zmianami o średnicy nie większej niż 3 cm, bez towarzyszących przerzutów w węzłach chłonnych, co dotyczy mniej niż 5% wszystkich chorych. Chirurgiczne leczenie powinno być poprzedzone wykonaniem pełnej oceny zasięgu nowotworu. Jeśli rozpoznanie DRP ustalono śródoperacyjnie i istnieje możliwość radykalnego wycięcia zmiany, należy wykonać usunięcie płata wraz z radykalnym wycięciem węzłów chłonnych śródpiersia. Leczenie chirurgiczne powinno zawsze zostać uzupełnione chemioterapią (radioterapia powinna być dodatkowo rozważana w sytuacji obecności przerzutów do węzłów chłonnych).

Leczenie chirurgiczne może być rozważane u wybranych chorych, u których stwierdza się złożony typ raka drobnokomórkowego.

Leczenie nawrotów DRP

Leczenie chorych z nawrotem DRP po wcześniejszej chemioterapii lub chemioradioterapii zależy od skuteczności postępowania pierwszej linii oraz bieżącego stanu sprawności.

U chorych z nawrotem DRP po upływie przynajmniej 3 miesięcy od zakończenia wcześniejszej chemioterapii, która przyniosła obiektywną odpowiedź, można podjąć próbę ponownego zastosowania pierwotnego schematu.

W przypadku progresji choroby wyłącznie pod postacią przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego, należy w pierwszej kolejności zastosować chemioterapię, a radioterapię rozpocząć w przypadku niepowodzenia.

Liczbę cykli chemioterapii drugiej linii wyznaczać powinna tolerancja leczenia i uzyskiwane korzyści obiektywne. Postępowanie w tej grupie ma charakter paliatywny - w wybranych przypadkach można podjąć próbę radioterapii.

Obserwacja po leczeniu

U chorych na raka płuca leczonych z założeniem radykalnym obserwacja ma na celu wczesne wykrycie nawrotu nowotworu, powikłań leczenia oraz niezależnego nowotworu pierwotnego.

W ciągu pierwszych 24 miesięcy po radykalnym leczeniu zalecane jest wykonywanie badania radiograficznego klatki piersiowej w odstępach 3-miesięcznych, a następnie jego powtarzanie co 6-12 miesięcy. Szczególnego nadzoru wymagają chorzy z cechą pN1 i pN2, a także z zatorami nowotworowymi w naczyniach chłonnych, u których istnieje zwiększone ryzyko miejscowego nawrotu choroby.

Schemat badań kontrolnych u chorych leczonych od początku paliatywnie, powinien być indywidualizowany.

Dodatkowe informacje i pytania

Wiecej informacji można uzyskać od Zespołu Biura Koordynującego: zbadajpluca@amg.gda.pl